Jancsika posztumusz vendégposztja
(természetesen ismétlés)
A kardiális X szindróma és
hajszáleres szívkoszorúér-
diszfunkció
Aki emlékszik rá, annak nem kell bemutatnom. Aki még nem hallott róla, annak elmondom, hogy Jancsika egy huszonéves, Németországban dolgozó orvos volt, aki az orvostudományi egyetemet megelőzően fizikából szerzett diplomát. Ezért nem csoda, hogy az orvostudományt fizikusként alkalmazta. Hihetetlen siker állt előtte, aztán annyi. Lássuk, hogy magyarázta el korunk legnagyobb gyilkosát:
Csapjunk is egyből bele a lecsóba ezzel a kellemes kis témával, amit nemrég elő kellett adjak a hétfő reggeli referálón. A témát nem én választottam, a kezembe nyomták a Circulation című kardiológiai szaklap egyik számát, és ráböktek egy cikkre, de a téma nagyon tetszett, így most megosztom veletek. Javaslom, hogy aki még nem tette, olvassa el Tibor bá: „Szeretném, ha sokáig dobognál” című könyvét, sok minden, amiről ma szó lesz, sokkal könnyebben érthető, ha valaki elolvasta a könyvet. Következzék tehát a
A kardiális X szindróma és hajszáleres szívkoszorúér-diszfunkció
No, de miről is van szó? Kezdjük egy (valós) eset ismertetésével. – – – 44 éves nőbeteg, 2007 óta egyre rosszabbodó mellkasi fájdalommal. 2008 májusában kóros elváltozásokat mutatott ki a terheléses EKG, [Itt arról van szó, hogy terhelés alatt a ÉKG görbe ST szakasza leereszkedik, mégpedig minél nagyobb a szűkület, annál mélyebbre, de itt lehet hatalmasakat tévedni.] így 2008 májusában szívkoszorúér-festés (coronarangiographia) következett, aminek a lényege, hogy a combi ütőéren keresztül egy katéterrel felmennek egészen az aorta tövéig (innen erednek ugyanis a koszorúerek), majd ide kontrasztanyagot fecskendezve az belép a koszorúerekbe, így röntgen átvilágítás alatt láthatóvá válik, hogy van-e valamilyen koszorúér-szűkület. A vizsgálat eredménye negatív, vagyis a koszorúerekben nincs látható elváltozás. A beteg panaszai azonban nem érnek ezzel véget, többször kórházba kerül hasonló panaszokkal, egy alkalommal a troponinteszt is pozitív eredményt ad (a troponin egy enzim, ami a szívizomsejtek elhalásakor bejut a vérbe, így vérvizsgálattal igazolható a szívizomsejtek szétesése, ha a troponinteszt pozitív, az azt jelenti, hogy a betegnek infarktusa volt), vagyis úgy jött létre szívinfarktus, hogy nem volt szűkület a koszorúerekben. Betegünkről még annyit érdemes tudni, hogy különösen stresszes munkája van, titkosrendőr (undercover police officer), de egyébként egészséges, nincs túlsúlya, nem dohányzik, nem iszik, rendszeresen sportol (már amennyire mellkasi panaszai engedik). [Ezt silent (vagyis csendes) anginának nevezik, amire Jancsika nem tért ki]
A látszólag ellentmondásos helyzet további vizsgálatára úgynevezett CRT vizsgálatot végeznek (Coronary Reactivity Testing), melynek lényege, hogy egy szívkatéterbe épített ultrahang berendezéssel vizsgálják a koszorúerek tágulási képességét, miközben különböző, a koszorúerek összehúzódását okozó anyagokat fecskendeznek az érpályába. Az eredmény pozitív, a vizsgálat csökkent vérátáramlást jelez az adenozin nevű szer befecskendezése után. Ide gyorsan három ábra.
Az első ábrán szereplő képletek a koszorúerek tágulási képességét jellemző CFR – coronary flow reserve – kiszámítására szolgálnak. Láthatjátok azt is, mi jelenik meg az endovaszkuláris (éren belüli) ultrahang-berendezés monitorán.
A második ábra egy másik technikával készült, a szív mágneses rezonancia tomográfiás vizsgálatával szintén kimutatható, hogy a szívizom vérellátása az adenozin befecskendezése után (kémiai stresszhatásra) csökken (az a fekete sáv közvetlenül az érfal alatt az ischaemiás, vagyis csökkent vérellátású terület).
Nos, ennek a hölgynek kardiális X szindrómája van, a fent látható vizsgálatok pedig mikrovaszkuláris szívkoszorúér-diszfunkciót igazolják. És akkor most lássuk, pontosan mit is érthetünk ezek alatt. – – – A kardiális X szindróma olyan tünet együttes, mely az alábbi feltételeket elégíti ki:
– Tipikus anginás (szíveredetű) mellkasi fájdalom mely terhelésre jelentkezik
– Kóros EKG-elváltozások a terheléses EKG-vizsgálat során
– Negatív érfestéses lelet
Ha röviden akarnám összefoglalni, azt mondanám, hogy a kardiális X szindróma olyan, mint az ischaemiás szívbetegség, de mégsem az. Az ischaemiás szívbetegség lényege, hogy a szívkoszorúerekben létrejövő atherosclerosis (érelmeszesedés) miatt a szívkoszorúerek szűkülnek, így a szívizom vérellátása csökken. Ez eleinte terhelés során észlelt mellkasi fájdalom formájában jelenik meg. A tünetek idővel súlyosbodnak, mivel az erek átmérője a meszesedés előrehaladtával tovább csökken, így értelemszerűen a szívizom vérellátása is romlik. Ha a szívizom vérellátása annyira leromlik, hogy ez a szívizomsejtek elhalását okozza, akkor beszélünk szívinfarktusról, ez általában akkor szokott bekövetkezni, ha az elmeszesedett plakk megreped, és így a érpályába jutott, magas koleszterintartalmú kásás anyag (az atheroma) teljesen eldugaszolja az eret. Kiegészítésként még annyit: ha a szívinfarktus a szívizomfal teljes vastagságát érinti, akkor ez az EKG-vizsgálat során az ST-szakasz megemelkedését okozza (ST-eleváció), így az ilyen, ún. transmuralis (tehát a szívizomfal teljes vastagságát érintő) infarktusok rövidített neve STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarct, vagyis ST-elevációs infarktus). A kisebb, felületes infarktusoknál nem jön létre ST-eleváció, ezek neve NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarct, vagyis ST-elevációval nem járó infarktus) A fent leírt betegnek gyakorlatilag szívinfarktusa volt, úgy, hogy mindeközben a koszorúerei tiszták voltak, mint a baba popsi, sehol egy meszes plakk.
Mégis, milyen gyakori ez a szindróma? – – – Gyakoribb, mint gondolnánk. A tipikus anginás fájdalommal vizsgált betegek 15-20%-ánál az érfestés során vagy egyáltalán nem igazolható szűkület, vagy annak mértéke nem igazolja a tüneteket. Egy, összesen 886 anginás betegen végzett vizsgálat során a nők 41%-ánál, a férfiak 8%-ánál nem találtak érszűkületet. Egy másik vizsgálatban 323 anginás fájdalommal jelentkező nőbeteget vizsgáltak, köztük 37%-nál nem találtak jelentős érszűkületet. A szívinfarktusok esetében is elég gyakori a fenti tünet együttes: az ST-elevációval nem járó infarktusok (NSTEMI) 9-14%-a esetében nincs igazolható érszűkület, az ST-elevációs infraktusok (STEMI) 7,5%-ánál szintén nincs érszűkület.
A kérdés: hogy a manóban lehet valakinek infarktusa, ha egyszer nincs érelmeszesedése a szívkoszorúereiben??? – – – Nos, itt jön képbe a cikk címének második része, a mikrovaszkuláris szívkoszorúér-diszfunkció. A kardiális X szindróma kóroka ugyanis tulajdonképpen ez. Mikrovaszkuláris, vagyis apró, szemmel nem látható ereket érintő probléma. Szívkoszorúér, vagyis a szív koszorúsereiben van a gond, és diszfunkció, vagyis nem megfelelő működés. A patológiai vizsgálatok összesen 5 mikroszkóposan igazolható problémát tudtak (idáig) azonosítani az ilyen betegeknél:
1) A szív apróbb koszorúsereinek megnövekedett simaizom-tónusa (érszűkület a simaizom összehúzódása miatt)
2) A koszorúereket tágító ill. szűkítő hormonokra (vasoconstriktorok és vasodilatorok) adott megváltozott válasz (vasoconstriktorokra megnövekedett, vasodilatatorokra csökkent válasz)
3) Az arteriolák (apró artériák) és kapillárisok (hajszálerek) csökkent száma
4) Az erek falának olyan szerkezeti változásai, ami az apróbb erek átmérőjét csökkenti, ezek lehetnek pl. megvastagodott simaizomszövet-réteg az erek falán belül, az erek rugalmasságának csökkenése, ill. az érfal-átmérő arány változása az érfalvastagság javára
5) Endothel diszfunkció (vagyis az erek [belső] falát borító sejtek nem megfelelő működése)
Az 5)-hőz még egy kis magyarázat. Adott a következő látszólagos ellentmondás. Ha valaki tüdőembóliát kap (vagyis egy, valahol a vénás rendszerben keletkezett vérrög a szíven keresztül a tüdő ütőereibe kerül, és egy nagyobb ütőeret eltöm), az illető orvosi kezelés nélkül gyorsan meghal (sokszor még a kezelés ellenére is). Ha viszont a mellkas sebészek egy műtét során a tüdő egyik oldali fő ütőerét egy fogóval elzárják kívülről, az illető könnyen kompenzál, a másik oldali fél tüdő átveszi a kiesett vérkeringésű tüdő működését, a dologból nem lesz nagy baj.
Miért? – – – Azért, mert az érfal egy hihetetlenül fontos szervünk. Kismillió enzimet, sejtek közötti hírvivő anyagot (mediátort), citokint, kutyafülét termel (nagy részüket még ma is homály fedi). Ha vérrög kerül a tüdőverőérbe, az érfal a vérröggel érintkezve ilyen mediátorok egész hadát kezdi termelni, melyek a vérbe jutva a teljes test keringésének összeomlását okozzák, és az illető tulajdonképpen ebbe hal bele, nem abba, hogy elveszíti az egyik oldali tüdeje légző felületét. Ezt jelenti az endothel (érbelhártya) diszfunkció, vagyis az érfalat borító sejtek működési zavara. Endothel minden érben van, bár a szövettani szerkezete a különböző erekben egy kicsit eltérő lehet, vagyis a funkciója (amit pontosan persze nem ismerünk) is más és más lehet, de BIZTOS, hogy a szív koszorúereit borító endothel is termel ilyen mediátorokat, ahogy az is, hogy ezek javíthatják, illetve ronthatják a szívizom vérellátását.
A végére maradt egy kérdés: mi a kardiális X szindróma terápiája, illetve hogyan járt szegény nőbetegünk? Nos, a helyzet az, hogy a kardiális X szindróma olyan kórkép, aminek a kezelésében a kognitív viselkedésterápiával érték el eddig a leginkább kiemelkedő sikereket. Úgy tűnik tehát, hogy a kardiális X szindróma egy pszichoszomatikus betegség, aminek a gyógyítása inkább lelki mechanizmusokra alapul, mint gyógyszeres terápiára, vagy étrendváltásra. A beteg további sorsáról sajnos nem szól a cikk, de gyanítom, hogy ha állást váltott, akkor meggyógyult magától. Titkosrendőrnek lenni nem éppen stressz mentes feladat, nem csoda, hogy pszichoszomatikus problémái voltak szegénynek.
Számomra ez az egész történet nagyon érdekes, mivel igazolja a következőket:
1) A pszichoszomatikus betegségek BIOLÓGIAI elváltozásokat képesek okozni, melyeket kellő eszközökkel igazolni is lehet. A beteg tehát nem egyszerűen beképzeli magának a betegséget, előbb vagy utóbb VALÓBAN megbetegíti a saját pszichéje.
2) A pszichoszomatikus betegségek akár halálosak is lehetnek, ezért a jelentőségüket nem szabad alábecsülni
3) A pszichoszomatikus betegségek gyakoribbak mint gondolnánk (az anginás esetek 15-20%-a!!!)
4) A pszichoszomatikus betegségek kórlefolyása MERŐBEN más, mint a nem pszichoszomatikus eredetű betegségeké, de a végkimenetelük sokszor nagyon hasonló lehet
5) A pszichoszomatikus betegségek gyógyítására teljesen más stratégiák alkalmasak, mint a szomatikus (testi) betegségek esetében.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
